手術給付金の基礎知識

手術給付金の基礎知識

対象になる手術は契約によって違う

現在の医療保険には、公的医療保険の診療報酬点数表で「手術料」の算定対象となる手術を基準にする商品が多くあります。一方、古い契約などには、約款で定めた手術だけを保障する商品もあります。

開腹手術だけでなく、内視鏡手術や日帰り手術が対象になることもあります。ただし、抜歯、創傷処理、検査を目的とした処置などは対象外になる商品があります。手術の名前だけで判断せず、正式な手術名と手術日を保険会社に伝えて確認するのが確実です。

支払われない主なケース

• 契約の保障開始前に受けた手術
• 美容整形など、治療を目的としない手術
• 約款で対象外とされている手術や処置
• 告知義務違反や免責事由に該当する場合
• 同じ日に複数の手術を受けた場合や、短期間に同種の手術を繰り返した場合の回数制限に該当する場合

加入前からあった病気でも、告知内容や特別条件、契約後の経過によっては給付対象になる場合があります。「加入前の病気なら必ず支払われない」とは限りません。

給付金額の決まり方

給付額は、入院給付日額に10倍・20倍・40倍などの倍率を掛ける方式と、入院中の手術は10万円、外来手術は5万円などの定額方式が代表的です。倍率や金額は商品ごとに異なります。

同じ手術でも、入院中か外来かで金額が変わる商品があります。手術給付金とは別に、放射線治療給付金、先進医療給付金、入院一時金などを受け取れる場合もあります。

回数制限を確認する

手術のたびに支払われる商品でも、同じ日に複数の手術を受けた場合は給付額が高い一つだけを支払うなどの条件があります。また、放射線治療や一部の処置には「60日に1回」などの制限が設けられることがあります。

契約前には、対象手術だけでなく、同日手術、短期間の再手術、入院と外来の給付額も確認しておきましょう。

請求は手術前でも確認できる

手術が決まったら、保険証券や契約者向けサイトで保障内容を確認し、保険会社へ連絡します。手術後は、請求書、診療明細書、領収書などを提出します。診断書が必要な場合もありますが、簡易請求に対応する商品もあります。

診断書は発行費用がかかるため、先に取得せず、保険会社に必要書類を確認してから病院へ依頼すると無駄がありません。

手術給付金と税金

病気やケガを原因として受け取る手術給付金は、通常は所得税の非課税扱いです。ただし、医療費控除を計算するときは、手術費などを補てんする給付金を、その給付の対象となった医療費から差し引きます。

まとめ

手術給付金は、手術を受ければ無条件で支払われるものではありません。対象手術、給付額、入院・外来の違い、回数制限を契約ごとに確認する必要があります。手術が決まった時点で保険会社へ連絡し、正式な手術名を伝えて、給付対象と必要書類を確認しましょう。