特定損傷特約：保障内容と確認点
保険について知りたい
特定損傷特約は、どんなけがでも給付金を受け取れますか？
保険のアドバイザー
すべてのけがが対象ではありません。不慮の事故による骨折、関節脱臼、腱の断裂など、約款で定めた損傷の治療を所定の期間内に受けた場合が対象です。
特定損傷特約とは。
主契約に付ける特約の一つで、不慮の事故による所定の骨折、関節脱臼、腱の断裂などを治療したときに一時金を支払います。対象となる損傷、熱傷を含むか、支払額、回数制限は商品ごとに異なります。
対象になる主な損傷
- 骨折
- 関節脱臼
- 腱の断裂
- 商品によっては所定の熱傷
責任開始後に起きた不慮の事故が直接の原因で、事故の日からその日を含めて180日以内に治療を受けることを条件とする商品があります。「180日以内に治療を開始すれば、その後は必ず対象になる」という意味ではありません。契約の支払事由を確認してください。
対象外になりやすい例
- 骨粗しょう症などの病気による病的骨折
- 軟骨の損傷や断裂
- 先天性脱臼や反復性脱臼
- 病気を原因とする腱の断裂
- 故意、自傷行為、けんかなど約款の免責事由に当たるけが
重い物を持ち上げたときの腱断裂などは、外来の急激で偶然な事故と認められるか、病気や加齢が原因かによって判断が変わります。けがの名前だけで給付対象とは決まりません。
給付金は治療費と同額ではない
特定損傷給付金は、実際にかかった治療費を精算する保険ではなく、契約で定めた一時金を支払うのが一般的です。「背骨の骨折は足の骨折より高い」のように、けがの重さで必ず金額が変わるわけではありません。
同じ事故で同じ部位に複数の骨折があっても1回だけ、同一事故の支払いは1回、契約期間を通じて通算回数に上限があるなど、商品ごとに制限があります。複数の損傷が同時に起きた場合の扱いも約款で確認します。
入院・手術の保障とは別
特定損傷給付金は、入院費や手術費をそのまま補償するものではありません。入院給付金、手術給付金、先進医療給付金は、それぞれ別の支払条件を満たした場合に支払われます。
骨折で通院だけをした場合でも特定損傷給付金の対象になる商品がある一方、入院特約からは給付されないことがあります。反対に、病気で入院した場合は入院給付金の対象でも、特定損傷給付金の対象にはなりません。
特約を確認するポイント
- 対象となる損傷の定義
- 事故日から治療までの期限
- 一時金の額
- 同一事故、同一部位、通算の支払回数
- 病的骨折や反復性脱臼などの対象外条件
- 特約の保険期間と更新の有無
- 主契約を解約した場合の扱い
主契約が終身でも特約だけ更新型の場合があります。更新時の年齢で保険料が上がる商品もあるため、現在の保障額と保険料を確認してください。
まとめ
特定損傷特約は、不慮の事故による所定の骨折、関節脱臼、腱の断裂などを治療したときに一時金を受け取る特約です。けがの名前だけで判断せず、事故の原因、治療期限、対象外条件、支払回数を約款で確認しましょう。